REHOBOTH BEACH PATROL
CITY OF REHOBOTH BEACH, DELAWARE
REGISTRATION FOR
U.S.L.A. MID-ATLANTIC REGIONAL CHAMPIONSHIPS

Rehoboth Beach Patrol, 1 Baltimore Ave & Boardwalk, Rehoboth Beach, DE 19971
Attn: Competition Director

Name_________________________________________________________________
   (please print)      Last                             First                             MI

Winter
Address_______________________________________________________________
                          Number                                 Street

_______________________________________________________________________
                             City                                      State                                Zip

Age                              Sex:  M  F     Birth Date           /          /          
                                                                         Month  Day   Year

Chapter _____________________________________________________
                                             
Agency______________________________________________________

All registrants are required to sign a release form
upon receiving their competitor number.